SECTION POUR ENREGISTREMENT RENSEIGNEMENTS PERSONNELSSalutationMlleMmeMDrPrAutre Prénom Nom Adresse courriel Mot de passe* Confirmer le Mot de passe*Une combinaison d’une lettre minuscule, d’une lettre majuscule et d’un chiffre. Longueur minimale 8 caractères.Langue de correspondance préférée*AnglaisFrançaisPays de résidence*CanadaÉtats-UnisAfghanistanÎles ÅlandAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienNegara Brunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (Keeling)ColombieComoresCongoRépublique démocratique du CongoÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyanePolynésie françaiseTerres Australes FrançaisesGabonGambieGeorgiaAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎles Heard et McDonaldVaticanHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République Islamique)IrakIrlandeÎle de HommeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaNiuéÎle NorfolkÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarLa RéunionRoumanieFédération RusseRwandaSaint BarthélemySainte HélèneSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint Martin (partie française)Saint Pierre et MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabeie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudSoudan du SudEspagneSri LankaSoudanSurinameÎles de Svalbard et Jan MayenEswatiniSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaïwan, province de ChineTadjikistanTanzanieThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÎles mineures américainesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesWallis et FutunaSahara occidentalYémenZambieZimbabweProvinceAlbertaBritish ColumbiaHommeitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonStateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMlleissippiMlleouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStatut légal au Canada*Citoyen canadienRésident permanentJ’ai le droit de travailler au Canada avec un permis de travailVeuillez lire les lignes directrices du programme qui vous intéresse pour connaître les critères d’éligibilité. for eligibility criteriaInfolettreJe souhaite faire partie de votre liste d’envoi électroniqueINSCRIPTIONVoulez-vous commencer à remplir votre candidature maintenant ?OuiNon, je reviendrai plus tard pour compléter ma candidatureCANDIDATUREVous soumettez votre candidature en tant que :Professionnel en recherche clinique (PRC)Chercheur en début de carrière (CDC)Étudiant aux cycles supérieurs ou stagiaire postdoctoralSélectionnez l’une des PFEC pour la demande :no CTTPDepuis combien de temps occupez-vous cette fonction ?0-1 an1-2 ans2-5 ans5-10 ans11 + ansSélectionnez le type d’institution avec laquelle vous êtes affilié (sélectionnez tout ce qui s’applique) :Établissement scolaire ou de soins de santéCentre ou institut de rechercheAutorité sanitaire régionale ou provincialeHôpitalsOrganisation à but non lucratif ou communautaireAutre Veuillez préciser votre institution / affiliation principale 1. Lettre d’intérêtDécrivez brièvement de quelle manière votre projet et votre stage sont liés à votre travail actuel en tant que professionnel en recherche clinique (PRC) / Chercheur en début de carrière (CDC) / Étudiant aux cycles supérieurs ou stagiaire postdoctoral :Décrivez brièvement pourquoi le programme de formation en essais cliniques (PFEC) que vous avez sélectionné vous intéresse et de quelle façon vous espérez tirer avantage de cette expérience de formation.Décrivez votre environnement de formation actuel et sa structure de supervision.Décrivez vos expériences/réalisations professionnelles, académiques et extrascolaires, et la façon dont elles contribueront au succès de votre formation.Présentez vos objectifs professionnels et décrivez de quelle façon la bourse vous aidera à les atteindre.Le cas échéant, réfléchissez aux obstacles que vous, en tant que membre d’un groupe sous-représenté en science ou en recherche, avez rencontrés jusqu’à maintenant et aux moyens que vous avez mis en œuvre afin d’affronter ces obstacles. Décrivez de quelle façon cette bourse vous aidera à surmonter les obstacles relatifs à l’équité, la diversité, l’inclusion et l’accessibilité. Je travaille actuellement en recherche en santé ou en recherche clinique et je ne possède pas la formation et l’expérience nécessaires pour travailler en essais cliniques réglementésOuiNonJe travaille actuellement dans le domaine des essais cliniques et je cherche à améliorer mon expérience/compétences dans au moins un des domaines suivants : (sélectionnez toutes les réponses qui s’appliquent).Essais de surveillanceGestion de la qualitéEssais décentralisésEssais culturellement sécuritairesPopulations vulnérablesEssais parrainés par des établissements ou dirigés par des chercheurs Conduite de l’essai de phase IAutre (décrivez s’il vous plait) 2. Lettre de recommandationNom du directeur du département / du superviseur direct Courriel du directeur du département / du superviseur direct Letter of Support SIGNED by the department head or direct supervisor of the applicantTélécharger Letter of Support SIGNED by the department head or direct supervisor of the applicant Télécharger3. Curriculum VitaeCurriculum vitae : C.V. régulier ou C.V.C.Télécharger Max:1000 Words Curriculum vitae : C.V. régulier ou C.V.C. Télécharger Max:1000 WordsSi vous avez d’autres réalisations, en plus des accomplissements scolaires traditionnels, veuillez les énumérer et les décrire (vous pouvez ajouter jusqu’à 2 pages supplémentaires).Pour obtenir de l’aide, consultez la Déclaration sur l’évaluation de la recherche (DORA; https://sfdora.org/).4. Description du stage / stage pratique en recherche cliniqueÉnumérez et élaborez brièvement les buts et les objectifs de votre stage.Impact et résultats attendus. Détaillez les résultats attendus, les livrables et le plan de diffusion du projet proposé.Faisabilité et échéancier. Démontrez la faisabilité scientifique et technique du développement de compétences supplémentaires durant le stage (par exemple, recrutement de patients, acquisition de données, biostatistiques, accès aux équipements essentiels, etc.). Identifiez les restrictions potentielles et décrivez les stratégies d’atténuation. Décrivez l’échéancier et les étapes. Lorsque le projet proposé repose sur des ressources existantes (par exemple, bases de données, infrastructure de recherche établie, équipement) décrivez la disponibilité de ces ressources dans l’institution d’accueil où vous réaliserez le stage.Définissez votre rôle à l’institution d’accueil durant le stage5. Lettre d’invitation/de recommandationAvez-vous identifié le lieu de votre stage dans une institution d’accueil ?OuiNonUne lettre d’invitation de l’institut d’accueil est requise pour poursuivre la candidature. Si vous avez besoin d’aide pour identifier un institut d’accueil, nous vous invitons à contacter le CTTP auprès duquel vous vous préparez à postuler pour votre stage sur ce lien CRPinternshipsAvez-vous identifié le lieu de votre stage dans une institution d’accueil ?OuiNonUne lettre d’invitation de l’institut d’accueil est requise pour poursuivre la candidatureNom du membre de la direction du lieu d’accueil qui fournit la lettre d\’invitation. Courriel du membre de la direction du lieu d’accueil qui fournit la lettre d’invitation. Nom de la personne contact / du superviseur direct dans le lieu d’accueil du stage. Courriel de la personne contact / du superviseur direct dans le lieu d’accueil du stage. Letter of invitation / support SIGNED by the institution leadership that will host and be accountable for welcoming you (the applicant). The welcoming site must have been in operation for at least 3 ans and which includes clinical research / trials expertiseTélécharger Letter of invitation / support SIGNED by the institution leadership that will host and be accountable for welcoming you (the applicant). The welcoming site must have been in operation for at least 3 ans and which includes clinical research / trials expertise TéléchargerAUTO-DÉCLARATION**Identité de genreFluideHommeNon binaireHomme transFemme transBispirituel.leFemmeNot specified abovePréfère ne pas répondreOrientation sexuelleAsexuel.leBisexuel.leGai.eHétérosexuel.leLesbiennePansexuel.leAllosexuel.le/QueerBispirituel.leNot specified abovePréfère ne pas répondreVous identifiez-vous comme une personne présentant un handicap ?OuiNonPréfère ne pas répondreVous identifiez-vous comme une personne autochtone ? (Cochez toutes les cases correspondantes)Oui, Premières nationsOui, Inuk (Inuit)Oui, MétisNonNe sait pasPréfère ne pas répondreQuelle(s) catégorie(s) vous décrit(vent) le mieux ? (Cochez toutes les cases qui s'appliquent)ArabeNoirChinoisPhilippinJaponaisCoréenLatino-américainAsie du Sud-EstAsiatique de l'OuestBlancAutrePréfère ne pas répondre **Information sur la collecte de renseignements autodéclarés à l’appui de l’équité, de la diversité et de l’inclusionSIGNATURESignature* Date* Je certifie que j'ai répondu à toutes les questions et que les informations fournies sont correctes et complètes. Je comprends que le fait de remplir ce formulaire signé permet à CANTRAIN de demander et/ou de confirmer toute information nécessaire pour étayer ma demande d'admission. Que la présentation de faux documents entraînera l'annulation immédiate et permanente de l'admission et de mon inscription aux programmes de bourses d'études/formation offertes par les PFEC et que le fait de ne pas fréquenter un établissement d'enseignement postsecondaire pendant l'année de la bourse entraînera l'annulation de la présente demande.Politique de confidentialitéVeuillez confirmer que vous acceptez notre Politique de confidentialitéAffichez la Politique de confidentialitéJe confirme que le site d'accueil / hosting site has been in operation for at least 3 ans and includes clinical research / trials expertiseJe confirme que la lettre de soutien et la lettre d'invitation portent l'en-tête de leur institution respective et sont signées. Only fill in if you are not human
